Inschrijven

Via dit formulier kunt u zichzelf inschijven als nieuwe patient bij Tandheelkundig Centrum Hanevoet. Nadat uw inschrijving door ons is behandeld, krijgt u van ons een reactie. Let op! iedere patient dient zich afzonderlijk in te schrijven.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.